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私家醫生診所
私家醫院
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醫院名稱
如曾/現在正接受治療,是那種治療?(請列出治療方法及藥名)
現正有沒有參加任何藥物支援計劃?
有
沒有
每月大約治療開支?
是否患糖尿病?
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是
否
有否有高血壓?
*
是
否
是否有高膽固醇?
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是
否
以前/現在是否有吸煙習慣?
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是
否
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